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Comment écrire un résumé de décharge



Un résumé de décharge est un rapport clinique rédigé par des praticiens médicaux ou de santé mentale quand un patient est prêt pour la sortie de l'hôpital. Le résumé de décharge informe les travailleurs médicaux ou de santé mentale ambulatoire sur les services fournis par l'installation de patients hospitalisés, y compris la plainte sur l'admission, les Diagnostics, médicaments, traitements et recommandations pour les services de suivi ambulatoire. Le résumé de décharge devrait inclure tous les renseignements pertinents au traitement continu du patient et de l'état du patient.

Instructions

• Fournir la date d'admission et le diagnostic. Le diagnostic d'admission fournit des informations sur le problème et les raisons de l'hospitalisation présentation. Le diagnostic est un terme clinique décrivant le problème. Évitez les longues descriptions. Code pour le problème, pas les symptômes du problème.

• Rédiger un résumé de l'histoire de la condition de présentation. Écrire un résumé d'aucun des autres soins prodigués au patient pour la présente plainte en passant en revue les dossiers du patient, y compris les antécédents du patient self-reported.

• Liste de tester les résultats et conclusions. Procédures États effectuées, y compris les dates et les résultats.

• Rédiger un bref résumé du cours de l'hôpital. N'incluez pas de tests de routine et procédures, surveillance fluide, surveillance de la pression artérielle et ajustements mineurs de médicaments. Inclure les traitements pertinents pour le diagnostic, ainsi que des renseignements au sujet des complications. Quelques phrases sont généralement suffisants pour enregistrer le résumé du cours de l'hôpital.

• Comprendre le diagnostic final et secondaire. Le diagnostic final fait référence à la présente condition et le statut de l'état après hospitalisation. Le diagnostic secondaire se réfère aux conditions en cours qui ne faisaient pas l'objet de l'hospitalisation actuelle.

• La disposition de l'État. La disposition se réfère à où le patient se passe après le congé. La disposition peut être, par exemple, le domicile du patient, la maison d'une autre personne, un foyer ou établissement de réadaptation.

• Décrire l'état du patient au moment de la décharge. Les patients devraient être stables. Comprennent l'admission et de refoulement de poids.

• État recommandations pour le patient continuent de soins. Inclut des instructions détaillées concernant l'alimentation, les soins de plaies lorsqu'il y a lieu, symptômes nécessitant attention et non hospitalisés pour un rendez-vous médical. Fournir des détails clairs et précis. Anticiper les questions que le patient ou le personnel soignant du patient peut avoir au sujet des soins du patient.

• Liste décharge médicaments. Inclure la posologie et instructions concernant la fréquence et l'heure de la journée, que le médicament doit être pris.

• Date du résumé de décharge et fournir le nom de la personne qui a rédigé le rapport.