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Comment écrire une évaluation des soins infirmiers & diagnostic

Comment écrire une évaluation des soins infirmiers & diagnostic


Un des aspects du travail de l'infirmière consiste à évaluer l'état du patient, de développer un diagnostic infirmier et de mettre en place un plan de soins. L'Association nord-américaine des diagnostics infirmiers ou NANDA, définit un diagnostic infirmier comme « jugement clinique sur les expériences individuelles, familiales ou communautaires et réponses à des problèmes de santé réels ou potentiels et les phénomènes de la vie. » Un diagnostic médical porte uniquement sur la maladie ou la condition médicale du patient. Un diagnostic infirmier évalue la réponse humaine à cette maladie. Une évaluation précise de soins infirmiers et le diagnostic est impératif de récupération globale d'un patient, non seulement la résolution de la maladie spécifique.

Instructions



Interroger le patient conçu pour développer une histoire des soins infirmiers. Cette histoire de soins infirmiers comprend des questions sur l'état de santé général du patient et des blessures importantes ou des maladies dans le passé. Se renseigner sur la santé de la famille du patient, y compris les questions concernant les membres de la famille qui ont le diabète, maladie cardiaque ou autres conditions.



Solliciter des informations sur le problème médical primaire du patient, y compris les mesures que du patient ont été prises pour gérer sa maladie. Cette conversation donne l'infirmière indices de structure d'appui familial du patient, comment il perçoit sa maladie et la façon dont il gère son état. Notez cette information sur la fiche du patient.



Effectuer un examen physique du patient, y compris les signes vitaux et l'évaluation du bien-être physique. L'infirmière doit écouter les bruits intestinaux et poumons clairs. Elle doit examiner le système musculo-squelettique et la peau des éruptions cutanées, des infections et des lésions. Notez toutes les observations dans la fiche du patient.



Enquérez-vous au sujet des symptômes de qu'un patient subit, en prenant soin de donner la priorité à des symptômes pertinents tout en notant encore d'autres symptômes qui ne peuvent normalement être indicatives de la maladie primaire. Savoir combien de temps le patient a connu ces symptômes et ce que, le cas échéant, les traitements semblent soulager ces symptômes. Écrire tous les symptômes dans la fiche du patient.



Utiliser les outils d'évaluation établie. Télécharger et imprimer des outils d'évaluation utile, comme l'indice de Barthel, qui a été développé par la société médicale du Maryland State et est utile pour les patients d'AVC. Utilisation universelle de ces documents donnera le personnel soignant une approche uniforme aux plans de traitement efficace pour tous les patients souffrant de maladies courantes.



Développer un individualisé soins infirmiers plan de soins, intégrant non seulement les effets médicaux de la maladie du patient, mais aussi les aspects familiaux et sociaux de son état. Déterminer comment la maladie affectera sa qualité de vie, y compris la mobilité, de travailler et de jouer, et si il sera capable de vivre de façon autonome. Ajouter ce plan de soins au dossier médical du patient pour que le cycle de traitement peut être correctement mis en œuvre et entretenu.